Die chirurgische Geschichte von Leistenhernien stammt aus dem alten Ägypten. Von Bassini die Vorboten der Moderne auf die heutigen Mesh-basierten offenen und laparoskopischen Reparaturen, diese Geschichte Parallelen aufmerksam die Entwicklung in anatomischen Verständnis und die Entwicklung der Techniken der allgemeinen Chirurgie. Bilanzierung von 75% der gesamten Bauchwandhernien, und mit einem Lebenszeitrisiko von 27% bei Männern und 3% bei Frauen, Leistenbruch-Reparatur ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen in der world.In den Vereinigten Staaten, Leisten- herniorrhaphy entfallen rund 800.000 Fälle pro Jahr. Die meisten randomisierten Studien Laparoskopie Vergleich Reparatur zu öffnen haben die folgenden Ergebnisse bestätigt: Vorteile der postoperativen Schmerzreduzierung frühere Rückkehr Nachteile Höhere Kosten Längere Betrieb steilere Lernkurve höhere Rezidiv und Komplikationsraten früh in einem Chirurgen Erfahrung arbeiten zwar offen, Mesh-basierte, spannungsfrei Reparatur bleibt das Kriterium Standard, laparoskopische herniorrhaphy, in den Händen vonangemessen Chirurgen trainiert, produziert hervorragende Ergebnisse vergleichbar mit denen von offenen repair.In ein Vergleich der offenen Reparatur mit der laparoskopischen (total extraperitoneal Patch) Reparatur, Eklund et al, dass 5 Jahre nach der Operation, 1,9% der Patienten, die weiterhin laparoskopische Reparatur unterzogen hatten zu berichten mittelschweren oder schweren Schmerzen, die mit 3,5% der in der offenen Reparatur Gruppe verglichen. Weitere Informationen zur manuellen Reduzierung von Hernien, siehe eMedicine Artikel Hernie Reduktion. Für eine Diskussion der offenen Reparatur finden Hernie Leisten- Reparatur, Öffnen. Definitionen laparoskopische Leistenbruchoperation kann eine der folgenden drei Techniken beziehen: Total extraperitoneal (TEP) Reparatur: Siehe Abschnitte unten für eine detaillierte Beschreibung dieser Technik Transabdominelles präperitoneale (TAPP) Reparatur: Der Bauch zugegriffen wird und Pneumoperitoneum erreicht mit Standard-Laparoskopie Techniken. Der Präperitonealraum wird dann transabdominal ausgesetzt durch scharf Einschneiden und unverblümt das Peritoneum Strippen, dassliegt über der Leistenanatomie. Ein Gitter wird dann eingesetzt und befestigt an Ort und Stelle wie bei der TEP-Technik und das Peritoneum kehrte in seine anatomische Position. Intraperitoneale Onlay Mesh (IPOM) Reparatur: Ein Dual-Layer-Mesh über die myopectineal Öffnung transabdominal und fixiert an Ort und Stelle platziert wird. Präperitonealen Raum wird nicht eingegeben und minimal Dissektion durchgeführt. Die am häufigsten durchgeführten laparoskopischen Techniken sind die TEP und TAPP Reparaturen. Anatomie Schlechte Vertrautheit mit der komplexen Anatomie des hinteren Leistenansicht ist ein wichtiger Faktor für die Steilheit der laparoskopischen Leisten herniorrhaphy Lernkurve. Während dieser Abschnitt die Anatomie von einem laparoskopischen Sicht beschreibt, bleibt eine gute Kenntnis der Leistengegend und die vordere Bauchwand im Vordergrund, und der Leser auf die eMedicine Artikel Hernie Leisten- Reparatur gerichtet ist, offen für eine detaillierte Beschreibung der Region. Der präperitoneale Raum zwischen der Fascia transversalis enthaltenepigastrica Arterien ist die seitliche Fossa, die die Stelle der indirekten Hernien ist. So trennen sich die seitlichen Nabel-Bänder, die die lateralen und medialen Fossae und Abgrenzung zwischen indirekten und direkten Hernien sind. Die folgenden 3 Sehenswürdigkeiten (im Bild unten gezeigt) in dem Präperitonealraum sind gefunden konstant in ihrer Gegenwart und Lage. Sie sind ein guter Ausgangspunkt eines der Lager in dieser schwierigen Region zu erhalten. Sie sind auch nützlich bei großen Hernien oder Rezidive. Inguinal Anatomie von der laparoskopischen Sicht. Die inferioren epigastrischen Arterie und Vene Anlage: Die Anlage befindet sich auf der Rektusmuskeln bilateral. Medial diese Schiffe aber über dem iliopubica-Darm-Trakt (siehe unten) ist der äußere Ring, der nicht sichtbar ist bei Patienten ohne eine direkte Hernie ist. Der innere Ring ist lateral der inferioren epigastrischen Arterie und Vene, wird aber oft von ihnen verdeckt, selbst wenn ein Bruch vorliegt. Die Lage des inneren Rings angenähert werden durchLokalisieren der Kreuzung dieser Schiffe und die Kordstrukturen. Der Oberschenkel Ring ist unterhalb und seitlich an den Außenring und liegt unterhalb der iliopubica-Darm-Trakt zu den externen Iliakalgefäße medial. (Die externen Iliakalgefäße ihren Namen auf die gemeinsamen Femoralgefäße ändern, nachdem sie über das Leistenband passieren Da präperitoneale Hernien dorsal des Leistenbandes durchgeführt wird, diese Schiffe behalten nach wie vor ihre intra-abdominalen Namen..) Cooper Band: Dies ist die Namen dem Periost des Vorgesetzten Schambeinast gegeben. Die Schambeinast kann leicht mit einem stumpfen grasper getastet werden und ist ein ausgezeichneter Ausgangspunkt für die Präparation. Iliopubica-Darm-Trakt: Eine weitere grundlegende Struktur, die eine sorgfältige Anerkennung verdient, ist die iliopubica-Darm-Trakt (allgemein als Regalkante des Leistenbandes in der offenen Chirurgie bezeichnet). Diese aponeurotische Strecke von Gewebe wird posterior zu dem Leistenband angeordnet und erstreckt sich von der Spina iliaca anterior superior zum superiorSchambeinast. Als Fortsetzung der Querabdominus aponeurosis und Faszie an der oberen Grenze des Oberschenkelhülle, übergibt er medial den unteren Rand des inneren Leistenring zu bilden, über die Femoralgefäße kreuzen. Wichtig ist, dass die iliopubica Trakts die superolateralen Grenze der sogenannten bildet "Dreieck von Schmerz," ein Gebiet begrenzt medial von den Samenbehälter (wie unten in der Abbildung dargestellt). In diesem Bereich des Geflechts anheftet ist wegen der Verletzungsgefahr für den femoralen Zweig des genitofemoralis Nerven- oder der lateralen femoralen Nervus cutaneus zu vermeiden. Dreieck von Schmerzen. Eine andere anatomische Zone, die der Chirurg das Bewusstsein erfordert, ist die sogenannte "Dreieck des Schicksals", grenzt medial durch den Ductus deferens, seitlich durch die Samengefäße und mit seiner Spitze in den tiefen Leistenring, wie im Bild unten gezeigt. Dieser Bereich enthält die äußere Beckenarterie und Vene; somit Anheften des Netzes muss innerhalb seiner Grenzen vermieden werden ..
Dreieck des Schicksals.
Druck, um das Gitter in der richtigen Position zu halten.
Positionierung bestätigen und markieren Sie die richtige Operationsstelle präoperativ im Haltebereich. Positionieren Sie den Patient auf dem Rücken, bequem die oberen Extremitäten am Patienten Seiten zu sichern. Für große Defekte können leichte Trendelenburglagerung Exposition helfen, indem die viszerale Inhalt in den Bauchraum zu reduzieren. Rasieren Sie die Operationsstelle mit elektrischen Haarschneider. Vorbereitet und die Operationsstelle in Standard-OP-Art und Weise drapiert, mit einer Fläche von oberhalb des Nabels bis unterhalb des Schambeins auszusetzen. Der vorbereitete Bereich sollte breit genug sein für die Umwandlung in einem offenen Technik zu ermöglichen, wenn dies notwendig wird. Die Autoren stellen einen einzelnen Monitor am Fuße des Bettes. Der Operateur steht auf der gegenüberliegenden Seite der Hernie. Der Assistent steht auf der gleichen Seite wie der Hernie.
Technik kann man eine Längs 10 mm Infrarot-Nabel-Schnitt und vertiefen sie die vordere Rektusscheide zu belichten. Inzision der vorderen Rektusscheide längs leicht von der Mittellinie (also die Vermeidung der Peritonealraum in der Mittellinie eingeben, wobei die vorderen und hinteren rektusscheide merge). Fassen Sie die Mittellinie raphe mit Kelly Klemme und ziehen sich die zugrunde liegenden Rektusmuskel Fasern seitlich, die hintere Rektusscheide enthüllt. Unter Verwendung der hinteren Rektusscheide als Führer, führen eine Sezierballon und schieben Sie sie entlang der Rektusscheide wie im Video unten gezeigt. Rückt den Ballon vorbei an der bogenförmigen Linie und in den Präperitonealraum hinunter zum Schambeinfuge. Dann füllen sich die Dissektionsballon unter direkter laparoskopische Vision der Präperitonealraum zu sezieren. Ballon-Dissektion. Sobald eine angemessene Präparation erreicht ist, zu entleeren und den Dissektor Ballon entfernen. Insufflieren präperitonealen Raum mit CO 2 auf einen Druck von 12 mm Hg. Legen Sie eine 5-mm-Trokar 2 Fingerbreadths oberhalb des Schambeins, wie unten in der Abbildung dargestellt. Legen Sie eine 11-mm-Trokar auf halbem Weg zwischen dem 5-mm-Trokar und die Nabelschnur Port. Trokar Platzierung. Legen Sie eine 30 ° abgewinkelte Laparoskop an der Nabelschnur-Port. Dies bietet die beste Visualisierung der Leistengegend in den engen Präperitonealraum. Die Autoren beginnen immer die Dissektion mit der Exposition des Cooper Band und dem Schamhügel. Dies geschieht am einfachsten durchgeführt, eine 2-Hand-Technik, wobei zwei stumpfe Greifern gegen den Knochen an einem einzigen Punkt platziert sind, dann vorsichtig auseinander spreizen, wie unten gezeigt. Führen Sie weiterhin sanfte Präparation mit akribischer Hämostase den direkten Raum und den Oberschenkel Raum zu belichten, indem die Cooper Band bis zu den Iliakalgefäße Clearing. Direkter Raum Dissektion. Eine direkte Hernie reduziert oft spontan mit Pneumo-preperitoneum kann aber vorsichtig sanfte Traktion und befreiend von Faserbändern erfordern eine vollständige Reduktion zu erhalten. Löschen des Cooper Band in seiner Gesamtheit stellt sicher, dass eindirekte Hernie ist vollständig reduziert. Große Sorgfalt muss ausgeübt werden, wie man die Iliakalgefäße nähert. Darüber hinaus Obturator Schiffe kreuzen oft die Dissektion Ebenen und können abgeschnitten und geteilt werden müssen. Tragen Sie die Präparation des Präperitonealraum aus superolaterally in Richtung der Spina iliaca anterior superior durch sanft das Peritoneum von der ventralen Bauchwand drückt, wie unten gezeigt. Sorgfalt muss ausgeübt werden, wenn das Peritoneum von den Muskelschichten der Bauchwand zu trennen. Das Bauchfell ist oft sehr dünn und kann fest verklebt werden. Der Versuch, diese Strukturen zu trennen können in einer Peritonealdialyse Miete führen. Dies zeigt sich besonders kranial. Inferolaterally muss die Bauchdecke unter dem iliopubica-Darm-Trakt gelöscht werden. Seitliche Bauchwand Dissektion. Als nächstes wird die Aufmerksamkeit auf den Innenring verschoben einen indirekten Bruchsack zu identifizieren. Führen Sie vorsichtig sanfte Trennung der Kordstrukturen aus dem Sack durch die Schnur / sac Bündel erhebend dann zartStrippen nach unten die Areolargewebe, bis ein Fenster zwischen den Sack und Kordstrukturen gefunden wird, wie unten gezeigt. Indirekte sac Isolation. Wenn möglich, sollte der Sack dann zurück in die Bauchhöhle reduziert werden. Wenn dies nicht möglich ist, abzubinden den Sack proximal und distal offen lassen, abtropfen Bildung eines hydrocele zu verhindern. Der einfachste Weg, dies in einem breiten Mund Sack zu tun ist, eine vaskuläre abzufeuern 30-mm lineare Hefter über den Sack und teilen sich dann den Sack distal der Klammerlinie. Andere Techniken zur sac Bindung umfassen Endoclips oder eine Endoloop. Achten Sie darauf, Verletzung von intraabdominalen sac Inhalt oder Slider-Komponente zu vermeiden. Sobald die Präparation abgeschlossen ist, ein Netz unter direkter Sicht über den Trokar 11 mm einführen und ziehen Sie es als seitliche wie möglich in Richtung der Spina iliaca anterior superior (ASIS), wie unten im Video gezeigt. Dann verflachen das Netz über die myopectineal Öffnung und drapieren sie über die Kordstrukturen. Legen Sie eine einzelne Tack an der Schamhügel. Dies0-resorbierbares Nahtmaterial, annähernd die Haut, und entfernen Sie die Foley-Katheter. Der gesamte Vorgang wird in dem Video unten von SAGES.Laparoscopic Leistenbruch Reparatur dargestellt. Video mit freundlicher Genehmigung von SAGES. Ein transabdominal präperitoneale Reparatur für rezidivierende Leistenbruch wird in dem Video unten von SAGES.Transabdominal präperitoneale Reparatur von rezidivierenden Leistenbruch dargestellt. Video mit freundlicher Genehmigung von SAGES.
Perlen ACHTUNG: Extreme Vorsicht ist geboten, wenn die Maschenreißzwecken Fixierung platzieren. Dieser Punkt kann nicht genug betont werden. Eine Nervenverletzung durch einen verirrten tack verursacht wird, kann wirklich lähmend sein, und diese Verletzungen Behandlung kann sehr schwierig sein. Tacks sollte nur über dem iliopubica Trakt platziert werden. Die Autoren routinemäßig eine Linie von der Schamhöcker auf die Spina iliaca anterior superior (SIAS) zu Beginn des Verfahrens zeichnen. Vor jedem Tack Brennen, ertasten vorsichtig den Tacker Kopf durch die Bauchdecke, um sicherzustellen, dass sie oberhalb dieser Linie ist. Ein Verstoß gegen das Peritoneum während total extraperitoneal (TEP) Reparatur führt zu einem Verlust von Insufflation aus dem Präperitonealraum in die Bauchhöhle. Der Präperitonealraum kollabiert dann zu einem gewissen Grad, die das Verfahren abgeschlossen erschweren. Darüber hinaus bringt es intra-abdominalen Organe mit einem Risiko für Verletzungen und kann die Bildung von Adhäsionen führen. das Peritoneum Zerreißen sollte daher vermieden werden, wenn möglich. Wenn die Mieteklein ist, kann Endoclips platziert werden, den Mangel zu schließen und das Leck zu minimieren. Andernfalls Umstellung auf transabdominal präperitoneale (TAPP) oder offene Hernien kann notwendig sein. Eine andere Möglichkeit ist es, eine Veress-Nadel durch eine Stichinzision in die Bauchhöhle zu platzieren die CO 2 Trokar Platzierung ablaufen sollte immer unter direkter Sicht durchgeführt werden. Um Blutungen und Hämatome zu verhindern, sollte die Trokare genau in der Mittellinie platziert werden, um zu vermeiden, die Rectus Muskelfasern reißen. Während präperitoneale Dissektion der A. epigastrica inferior und manchmal von der Bauchwand getrennt werden Vene. Sie hängen dann in das Operationsfeld nach unten. Die Autoren bevorzugen diese Schiffe in den frühen Fall zu befestigen und teilen anstatt zu kämpfen und immer, verletzen sie trotzdem. Platzieren Sie das Netz so wie mit seinem Flush Einsatz zu helfen, ist sehr hilfreich. Die Autoren Technik ist das Netz in der Mitte falten Längs, fassen Sie die Masche durch die Faltung und voran das Netz durch dieTrokar in Richtung der ASIS. Wenn der Greifer freigegeben wird, bewirkt die natürliche Speicher des Netzes in einer richtig ausgerichteten Position aufspringen es ohne die Notwendigkeit für zeitaufwendige Manipulation. Bei der Beendigung der Operation, aber vor der Desufflation, wie die Autoren die Präperitonealraum mit 20 ml 0,5% Bupivacain mit Adrenalin für lang wirkendes lokale Analgesie und verbesserte Hämostase zu sprühen, wie unten gezeigt. Lokalanästhesie Infiltration. Eine stumpfe grasper sollte gegen die untere Ecke des Netzes nur seitlich der Kordstrukturen platziert werden, während der präperitoneale Raum unter direkter Sicht desufflated wie unten in der Abbildung dargestellt. Dies verhindert, dass das Netz von nach oben rollen und der lateralen Seite des Innenrings, um eine Wiederholung ausgesetzt wird. Desufflation. Anstatt der Dissektor Ballon auf eine vorgegebene Anzahl von Pumpen Pumpen (Hersteller Empfehlung 30-40), bevorzugen die Autoren unter direkter Sicht zu pumpen, bis keine weitere Bewegung der Gewebe sichtbar ist,keinen Nutzen von weiteren Zergliederung anzeigt. Gefäßverletzung ist ein seltener, aber potentiell katastrophale Gefahr. Dies kann durch Beachtung der Nähe der Femoralgefäße vermieden werden, insbesondere dann, wenn das Netz mit dem Cooper Band anheftet. Die Verwendung eines großen großen Mesh ist der Schlüssel zu Rezidiven zu minimieren. Es muss groß genug 2 cm medial der Scham Tuberkel zu verlängern, 3-4 cm über dem Hessel Dreieck und 5-6 cm lateral der Innenring. Bei männlichen Patienten erinnern, immer sanft die Hoden ziehen sich wieder in ihre normale skrotale Position am Ende des Falles.