Veröffentlicht am 28/03/2015 von admin unter Last Filed geändert 28/03/2015 Dieser Artikel wurde bisher 123 mal angesehen

In den Vereinigten Staaten, fast die Hälfte der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz Eingabe-Programme im Jahr 2006 hatte Diabetes (ca. 90% hatten Typ-2-Diabetes). Die viel höhere Prävalenz von Diabetes Typ-2-Konten zumindest teilweise für den größeren Beitrag dieser Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz Inzidenz. Diabetische Nephropathie (DN) entwickelt in 15% bis 35% der Typ-1-Diabetes-Patienten, mit einem Spitzenwert in der Inzidenz etwa 15 bis 20 Jahren Diabetes. Studien bei Typ-2-Diabetes-Patienten aus Westeuropa und in Pima-Indianer aus Arizona zeigen Nephropathie Raten ähnlich oder höher als die von Typ-1-Diabetes-Patienten. Es gibt Daten darauf hindeutet, dass die Inzidenz von DN bei Patienten mit Typ-1-Diabetes kann im Laufe der Zeit abnimmt. Studien in Pima-Indianer zeigten eine kontinuierliche Zunahme der Inzidenz der Proteinurie sowie eine Zunahme der Inzidenz von ESRD zwischen 1967 und 1994 mit einem Rückgang der ESRD Raten zwischen 1995 und 2002 Studien aus Schweden und Dänemark berichtet eine 50% 60% Rückgang der Inzidenz der Proteinuriebei Patienten mit Typ-1-Diabetes in den letzten Jahrzehnten. Somit ist die kumulative Inzidenz von Proteinurie nach 20 bis 25 Jahren Typ-1-Diabetes von etwa 30% fiel bei Patienten, deren Diabetes in den 1960er Jahren in denen bis zu 13% festgestellt wurde, deren Diabetes nach 1970 jedoch diagnostiziert wurde, während die Inzidenz von terminaler Niereninsuffizienz sank zwischen 1998 und 2002 bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, erhöhte sie 5% pro Jahr bei den europäischen und europäischen Abstieg Patienten mit Typ-2-Diabetes. Darüber hinaus wurde nach für das Bevölkerungswachstum Anpassung ist die ESRD-Inzidenz in den Vereinigten Staaten mehr als 35% höher als vor einem Jahrzehnt, und die Erklärung für diesen Anstieg ist unklar. Sobald offenkundige DN, manifestiert sich als Proteinurie und verminderte glomeruläre Filtrationsrate (GFR), vorhanden ist, können ESRD verschoben werden, aber in den meisten Fällen nicht durch eine wirksame antihypertensive Behandlung verhindert, oder die glykämische Kontrolle. Die Sterblichkeitsrate von Patienten mit DN hoch ist, und eine deutliche Steigerung des kardiovaskulären Risiko entfallen mehr als die Hälftedie erhöhte Sterblichkeit bei diesen Patienten und für einen großen Teil der 5-Jahres-Überlebensrate von weniger als 20% bei den Diabetes-Patienten mit chronischer Dialysepflicht. ). Stufe 1, die an der Diagnose, ist, dass der renalen Hypertrophie-Überfunktion. In diesem Stadium gefährdeten Patienten und nicht die Gefahr, DN zur Zeit nicht klar getrennt werden können. Genetische Faktoren mit Prädisposition oder Schutz von DN (siehe) könnte in der Zukunft zu Vorhersage der Gefahr während dieser Zeit hinzuzufügen. Obwohl einige Studien- und eine aktuelle vorschlagen Meta-Analyse, dass die Anwesenheit von GFR über dem Normalbereich (glomeruläre Hyperfiltration) ist ein Risikofaktor für DN ist, bleibt strittig und passt nicht mit Daten zeigt, dass mehr als 65% der jungen Typ 1 Diabetes-Patienten haben GFR erhöht. Die meisten Studien dieses Problems bewertet Kohorten von Patienten mit durchschnittlich Diabetesdauer von zehn Jahren oder so. In einer Kohortenstudie von Patienten mit Altersdiabetes Typ 1 Diabetes innerhalb von 6 Monaten nach der Diabetesdiagnose, höher alsein normales Niveau von Albumin-Ausscheidungsrate (AER), Blutdruck, HbA1c, männliches Geschlecht und kürzere Statur waren signifikant unabhängig (wenn auch ungenau) Prädiktoren der Mikroalbuminurie Entwicklung über 18 Jahren Follow-up, während GFR nicht beitrags war. Stufe 2 wird durch die Anwesenheit von glomerulären Läsionen bei Patienten mit normalem Albumin-Ausscheidungsrate und die normale Blutdruckwerte gekennzeichnet. Vorläufige Studien deuten darauf hin, dass normoalbuminurischen Patienten mit schwereren glomerulären Läsionen mit einem erhöhten Risiko der Progression sind. Ferner Patienten mit Typ-1-Diabetes, normoalbuminurischen zu Beginn der Studie mit einer größeren Zunahme der DN-Läsionen über die darauf folgenden 5 Jahren haben größere Steigerungen in der VRE in dieser Zeit (Kukla, Caramori und Mauer, nicht veröffentlichte Beobachtungen). Verminderte normalen nächtlichen Blutdruckabfall (Tauchen) und erhöhte nächtliche systolische Blutdruck in 24-Stunden-Blutdrucküberwachung kann ein Frühindikator für DN Risiko sein, um die Entwicklung von persistenten vorhergehendenMikroalbuminurie. Das Vorhandensein von persistenten Mikroalbuminurie mit mindestens 2 von 3 aufeinanderfolgende Werte zwischen 20-200 & mgr; g / min für 30 bis 300 mg / g kreative definiert Stufe 3. Diese tritt in der Regel nach 5 oder mehr Jahren Typ-1-Diabetes, aber Mikroalbuminurie kann sein, vorhanden früher, vor allem während der Pubertät und bei Patienten mit schlechter Blutzuckerkontrolle und Hoch normalen Blutdruck und kann häufiger und weniger prognostische tagsUrinProben aufgrund Haltungs- Proteinurie, vor allem bei Jugendlichen (Mauer, nicht veröffentlichte Beobachtungen). Im Vergleich zu normoalbuminurischen Patienten, Patienten mit persistierender Mikroalbuminurie sind bei drei- bis vierfach erhöhtes Risiko der Progression erhöhte sich auf Proteinurie und ESRD. Aktuelle Studien zeigen, dass etwa 20% bis 45% der Mikroalbuminurie Typ-1-Diabetes-Patienten zu Proteinurie nach etwa 10 Jahren Follow-up voranschreiten, während 20% bis 25% auf normoalbuminurischen Niveaus zurückkehren wird, und der Rest bleibt mikroalbuminurischen, zumindest über die nachfolgenden 6bis 10 years.- Bemerkens Studien vor durchgeführt 2 bis 3 Jahrzehnten, dass etwa 80% der Typ-1-Diabetes mikroalbuminurischen Patienten Proteinurie in den nächsten 10 würde die Fortschritte geschätzt years.- Die Unterschiede in der Progressionsraten zu Überschätzung des Risikos in Zusammenhang stehen können in diese früheren kleinen Post-hoc-Studien, unterschiedliche Definitionen von Mikroalbuminurie, verbesserte Prognose aufgrund der Fortschritte in der Behandlung oder einer Kombination dieser Faktoren. Alternativ in den letzten Jahrzehnten verändert die Naturgeschichte von DN haben. In der Stufe 3 sind glomeruläre Läsionen im Allgemeinen schwerer als in den vorherigen. GFR ist in der Regel normal und stabil oder langsam in dieser Phase rückläufig, und die jüngsten Daten deuten darauf hin, dass die Teilmenge mit Mikroalbuminurie und sinkende GFR bei besonders hohen Progressionsrisiko sein kann. Blutdruckwerte dazu neigen, zu erhöhen, und Bluthochdruck ist nicht ungewöhnlich. Einige Patienten haben auch Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie, zusammen mit erhöhter Fibrinogen, von WillebrandFaktor und Prorenin Ebenen. Andere mikrovaskulären (diabetische Retinopathie und Neuropathie) und makrovaskulärer (koronare Herzkrankheit und Schlaganfall) Komplikationen sind auch häufiger. Stufe 4 wird durch die Anwesenheit von manifester Proteinurie definiert [AER> 200 & mgr; g / min oder 300 mg / 24- oder Albumin / Kreatinin-Verhältnis (ACR)> 300 mg / g]. Proteinurie entwickelt sich typischerweise erst nach 10 bis 20 Jahren des Typ-1-Diabetes. Patienten mit Proteinurie bei kürzeren Typ-1-Diabetes Dauer verdienen eine klinische Nierenbiopsie. Mikroalbuminurie oder Proteinurie kann jedoch anwesend sein bei der Diagnose bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, wo das Auftreten von Diabetes für viele Jahre unentdeckt bleiben kann oder weil die erhöhte Urin-Protein ist eines anderen Pathogenese bei Patienten mit minimal oder atypischen DN Läsionen. GFR wird häufig reduziert und Bluthochdruck und Dyslipidämie sind sehr häufig. Retinopathie und periphere und autonome Neuropathie sind in den meisten Patienten, und wenn Retinopathie nicht vorhanden ist, sollte dies die Diagnose von DN Aufruf inFrage. Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist extrem hoch, und asymptomatisch myokardiale Ischämie ist häufig. Ohne Behandlung sinkt GFR etwa 14 ml / min / Jahr bei Typ-1-Diabetikern mit Proteinurie und Hypertonie. Progression zu terminaler Niereninsuffizienz (Stufe 5) wird 5 bis 15 Jahre nach der Entwicklung von Proteinurie auftreten. Tabelle 28-1 Geändert von Caramori ML, Mauer M: Pathogenese und Pathophysiologie der diabetischen Nephropathie. In Green A, Cheung AK, Coffman TM, et al (Hrsg): Primer auf Nierenerkrankungen, ed 4, Philadelphia, 2005, Saunders, S. 241-248. der Steno-2-Studie berichtet, So, dass 31% der anfänglich mikroalbuminurischen Typ-2-Diabetes-Patienten zu Proteinurie fortgeschritten ist, während der gleiche Anteil (31%) der Patienten wurde normoalbuminurischen und 38% blieb mikroalbuminurischen nach etwa 8 Jahren Follow-up. diejenigen, die normoalbuminurischen waren bei der Nachuntersuchung hatten eine niedrigere Rate von GFR Rückgang (2,3 ml / min / Jahr) im Vergleich zu Patienten darüber hinaus die mikroalbuminurischen blieb (3,7 ml / min / Jahr; P = 0,03) oderdie Proteinurie fortgeschritten (5,4 ml / min / Jahr; P <0,001). GFR Rückgang kann mehr Variable bei Typ-2 als bei Typ-1-Diabetes. Mikroalbuminurischen Typ-2-Diabetes-Patienten mit GFR Rückgang haben in der Regel weiter fortgeschritten typischen diabetischen Glomerulopathie Läsionen und schlechter Stoffwechselkontrolle, während diejenigen mit leichter oder atypischen Läsionen keinen signifikanten GFR Rückgang gegenüber haben fast 5 Jahren Follow-up. Die oben genannten Kategorien sind die allgemeinen und Progression ist sehr variabel und oft nicht linear. Die Expression und Naturgeschichte dieser überlappenden Stufen können durch komplexe genetische, ökologische und Behandlung Wechselwirkungen beeinflusst werden, die sich stark Progression und das Ergebnis beeinflussen können. So präsentiert das System hier ist nur eine nützliche allgemeine Anleitung, aber es kann nicht eine genaue Karte des Kurses des einzelnen Patienten in Betracht gezogen werden. Und Blutdruckkontrolle, vielleicht besonders mit Renin-Angiotensin-System-Blockern , verlangsamt das Fortschreiten der DN in Proteinurie Patienten mit bereits deutlich reduziert GFR.Tatsächlich änderte sich die Naturgeschichte von DN haben, nachdem die Ergebnisse dieser Versuche der wissenschaftlichen Gemeinschaft zur Verfügung standen und die Patienten. Dies wurde von mehreren Einheiten, die zur Veröffentlichung der überarbeiteten Behandlungsrichtlinien geführt empfiehlt strengere Blutzucker- und Blutdruckkontrolle bei Patienten mit Diabetes. Obwohl in der Vergangenheit glaubte man, dass, sobald DN der Rückgang der Nierenfunktion war unerbittlich anwesend war, ist es nun klar ist, dass dies nicht immer der Fall sein kann. , Schließlich, dass die Demonstration euglycemia verlängert führt zur Umkehrung der etablierten DN Läsionen in Patienten mit Typ-1-Diabetes widerspricht der lang gehegte Überzeugung, dass diese Läsionen irreversibel sind. ) .- Subtile Verdickung der glomerulären Basalmembran (GBM) die anfängliche quantifizierbare Veränderung () ist, und dies wird durch Verdickung der Rohr Basalmembranen (TBM) ()., Und abführenden glomerulären arteriolar Hyalinose vorhanden sein können innerhalb von 3 bis parallel 5 Jahren Diabetes Beginn. Die Beteiligung beider Schiffe istpraktisch pathognomonische von Diabetes, und diese Veränderungen zu vollständigen Ersatz der glatten Muskelzellen der kleinen Gefäße durch hyaline fortschreiten kann, wachsartiger, homogen, Buntglas erscheinen, Perjodsäure Shiff (PAS) -positiven Material (). Diese arteriolar Läsionen, zusammen mit einer glomerulären Kapillare subendothelial hyaline und Kapsel Tropfen (hyaline caps) entlang der parietalen Oberfläche der Bowman-Kapsel (siehe), bilden die exsudativen Läsionen von DN. Tabelle 28-2 immer vorhanden Oft oder gewöhnlich manchmal vorhanden glomerulären Basalmembran Verdickung Kimmelstiel-Wilson Knötchen (knotige Glomerulosklerose); globale Glomerulosklerose; Brenn segmentale Glomerulosklerose, atubular Glomeruli Hyaliner "exsudativ" Läsionen (subendothelial) Tubular Basalmembran Verdickung Foci von Tubulusatrophie fällt Capsular Mesangiale Expansion mit Dominanz der erhöhten mesangial Matrix (diffuse Glomerulosklerose) und abführenden arteriolar Hyalinose Atherosclerosis InterstitialExpansion mit Dominanz der erhöhten extrazellulären Matrixmaterial glomeruläre Mikroaneurysmen Erhöhte glomerulären Basalmembran, tubulären Basalmembran und Färbung Bowman-Kapsel für Albumin und IgG aus Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Die diabetische Nephropathie. Im Brenner BM (ed): Brenner & Rektors der Niere, ed 7, Philadelphia, 2004, Saunders, S. 1777-1818. aber in den meisten Fällen kann es dauern, 10 oder mehr Jahre in die abnormen Bereich zu erhöhen. Mesangialen Expansion in Diabetes resultiert im Wesentlichen aus der Anhäufung von mesangialen Matrixmaterial und weniger von der Expansion der zellulären Komponente der Mesangium (siehe;). Die kortikalen interstitium ist der Raum zwischen den Nierentubuli, Glomeruli, und Blutgefäße. Als Bruchteil des kortikalen Volumen Interstitium [Vv (Int / cortex)] wird zunächst verringert früh in Typ-1-Diabetes, vielleicht aufgrund der Expansion des rohrförmigen Kammer, die 85% der Rinde ist. Ein moderater Anstieg der Vv (Int / Kortex) sind in erster Linie durch den Ausbau derdie zelluläre Komponente des Interstitium, die anfängliche Erklärung für die interstitielle Expansion in Typ-1-Diabetes, während erhöhte interstitielle fibrillärem Kollagen später kommt, mit ausgeprägter interstitielle Erweiterung und in Verbindung mit bereits reduzierten GFR. ) Spät in der Krankheit auftreten und, bei Typ-1-Diabetes ist weitgehend beschränkt auf Patienten mit manifester Proteinurie (). , Einen bestimmten Patienten markiert haben relativ GBM Verdickung mit weniger fortgeschrittenen mesangial Expansion oder umgekehrt ()., Jedoch sind beide Anomalien in der Mehrzahl der Typ-1-Diabetes-Patienten vorgeschoben, die klinische DN als Proteinurie, Bluthochdruck entwickeln manifestiert, und GFR rückläufig, , (später sehen). Neben diesen klassischen diabetische Glomerulopathie Läsionen (GBM und TBM Verdickung und mesangiale Expansion), fokale und globale Glomerulosklerose, tubuläre Atrophie, interstitielle Fibrose und Expansion und glomerulotubular Übergang Abnormalitäten Beitrag zur schrittweisen GFR Verlust, der in ESRD kulminiert. ).Kimmelstiel-Wilson sind noduläre Läsionen großen runden fibrillären Bereichen mesangialen Expansion mit Palisaden mesangialer Kerne um den Umfang des Knotens, häufig mit extremen Kompression der benachbarten glomerulären Kapillaren (). Diese Knötchen resultieren aus glomerulären Kapillaren microaneurysm Bildung (siehe) und anschließendes Füllen des expandierten Kapillarraum mit mesangialer Matrix (siehe). Etwa die Hälfte der Proteinurie Typ-1-Diabetes-Patienten haben einige knotige Läsionen, in der Regel auf einem Hintergrund von diffusen diabetischen Glomerulosklerose (Fioretto und Mauer, nicht veröffentlichte Beobachtungen). Am Ende führt klinische DN weitgehend von markierten extrazellulären Matrix (ECM) ist eine Anreicherung wobei über viele Jahre, die Rate der ECM Produktion, um die Geschwindigkeit der Entfernung überschreitet. Das ECM, die in Mesangium, GBM ansammelt und TBM besteht aus den normalen ECM Bestandteile dieser Webseiten, einschließlich (primär) Typen IV und VI Kollagen, Laminin und Fibronektin und vielleicht weitere ECM-Komponenten noch nicht gemachtidentifiziert. "Scar" Kollagenen (hauptsächlich Kollagene I und II) sind erst sehr spät in der diabetischen Glomerulopathie Prozess gesehen, in erster Linie mit der globalen glomeruläre Sklerose oder im Zentrum von knotige Läsionen zu entwickeln., Die Prozesse zu verstehen, die in der mesangium in ECM Akkumulation führen, GBM und TBM in Diabetes ist unvollständig., Glomeruli global bei diabetischen Patienten ohne andere diabetische Veränderungen verödet werden könnte, vor allem bei Typ-2-Diabetes (siehe weiter unten). Bei Typ-1-Diabetes-Patienten, besteht ein Zusammenhang zwischen der Schwere der Arteriolen Hyalinose Läsionen und die Zahl der global sklerosiert Glomeruli, mit größerer Häufigkeit von vernarbten Glomeruli in der Ebene vertikal zu der Nierenkapsel, das Glomerulosklerose darauf hindeutet, auch durch Okklusion verursacht werden könnten von mittlere Nierenarterien. Als Niereninsuffizienz fortschreitet, gibt es eine wachsende Zahl von völlig vernarbt Glomeruli, Glomeruli mit Kapillare aufgrund massiver mesangial Expansion Schließung (siehe), oderatubular Glomeruli (dh Glomeruli, die nonfunctioning sind, weil sie später von ihren Tubuli (siehe) abgelöst werden -.. insbesondere in Verbindung mit Albuminurie und Fortschreiten der Krankheit aufgrund der erhöhten podocyte Ablösung Dies kann von dem GBM zumindest teil werden jedoch mehr. Arbeit ist es, weiteres Dokument erforderlich und verstehen diese potenziell wichtige podocyte Anomalien. in Vv erhöhen (Mes / glom) stark korreliert invers mit der Filteroberfläche () pro Glomerulus wiederum die stark direkt mit GFR bei Typ-1-Diabetes korreliert ist. Mesangiale Teilvolumen auch direkt mit der VRE, () und den systemischen Blutdruck., Die Beziehungen der GBM Breite mit diesen klinischen Manifestationen der diabetischen Nierenerkrankung sind auch wichtig, aber sind etwas schwächer als die für mesangial Änderungen., jedoch mesangial und GBM ändert zusammen korreliert erklären die meisten der VRE Variabilität bei Typ-1-Diabetes, von Normoalbuminurie zu Proteinurie hin. , Wenn podocyte Nummer oderFormänderungen sind frühe Prädiktoren für DN Risiko, das bei dieser Krankheit eine wichtige pathogenetische Rolle für diesen Schlüssel glomerulären Zelle unterstützen würde. , Lineare Regressionsmodelle nur zum Teil GFR Variabilität bei diesen Patienten zu erklären. Globale Sklerose und interstitielle Expansion sind zusätzliche unabhängige Prädiktoren für GFR Verlust. Jedoch, dass der Abschluss Interstitium wichtiger als glomeruläre Veränderungen in Diabetes ist, kamen von Untersuchungen, wo die meisten Patienten auf diese fortgeschrittenen Stadien in fortgeschrittenen Stadien der Nieren failure.- waren, wenn Serum-Kreatinin bereits deutlich erhöht, insbesondere wenn mehr als 2 mg / dl sind interstitiellen Veränderungen meisten chronischen Nierenerkrankungen und sind nicht spezifisch für Diabetes häufig. Während die meisten der Naturgeschichte von DN sind glomeruläre Parameter wichtiger Determinanten von Nierenfunktionsstörungen. Außerdem ist, wie bereits erläutert, früh interstitielle Expansion in Diabetes Typ 1 ist in erster Linie aufgrund der Expansion der Zellkomponente und eine erhöhte interstitielle fibrillären(Narbe) Kollagen ist bei Patienten, deren GFR reduziert wird, während die glomeruläre ECM Änderungen zurückzuführen sind, zu einer Akkumulation von Basalmembran-Komponenten in erster Linie gesehen. Somit haben die interstitiellen und glomeruläre Veränderungen von Diabetes wahrscheinlich verschiedene pathogenetische Mechanismen. Mit abschnittsweise lineare Regression anstelle von einfachen linearen Modelle, die glomeruläre allein Strukturvariablen erklärt 95% der Variabilität der VRE. Diese glomeruläre Strukturen, mesangial Teilvolumen, GBM Breite und Filtrationsoberflächendichte, erklärt jedoch weniger als 80% der GFR Variabilität. Diese erhöhte sich auf mehr als 90% unter Zusatz von Maßnahmen der glomerulären röhrenförmigen Übergang Abnormalitäten und interstitielle Expansion. , Ihre strukturelle Messungen von der normalen zur Pathologie Überlappung in Schweregrad mit Mikroalbuminurie und Proteinurie Patienten (siehe;)., Erhöhte GBM Breite prognostiziert Progression zu Mikroalbuminurie und Proteinurie, mikroalbuminurischen Patienten haben im Durchschnitt noch schwerere Verletzungen, mit wenigen Typ 1.diabetischen Patienten renal strukturelle Maßnahmen noch im normalen Bereich (siehe und)., Hypertension und reduzierte GFR auch häufiger in diesen Patienten ist, so Mikroalbuminurie ist ein Marker von fortgeschrittenen Läsionen und anderen Funktionsstörungen., kann jedoch reduziert GFR sein in normoalbuminurischen langjährigen Typ-1-Diabetes-Patienten. Dies ist häufiger bei Frauen mit Retinopathie und / oder Bluthochdruck und ist mit modernen Glomerulopathie Läsionen. , Mikroalbuminurie kann nicht der erste Indikator für DN sein und vorsichtig GFR und Blutdruckmessungen erforderlich sind, vor allem bei weiblichen Patienten mit den beschriebenen Merkmalen . Diabetische Zwillinge haben eine größere GBM und TBM Breite und Teilvolumen als ihre nicht-diabetischen Doppel mesangiale, wenn auch im normalen Bereich manchmal noch trotz langjähriger Diabetes. Im Laufe der Zeit scheinen alle Typ-1-Diabetes-Patienten einige strukturelle Änderungen von DN zu entwickeln, aber die Rate kann so langsam sein, dass die Läsionen wärenicht nachweisbar, außer durch den Vergleich mit ihren nicht-diabetischen Zweier- und zu klinischen Erkrankung nicht führen würde. Es gibt auch in der Rate fällt auf Variabilität, bei der Läsionen in den Nieren entwickeln sich zu Typ-1-Diabetes-Patienten transplantiert, die alle ESRD Sekundär bis DN hatte. Dies kann nicht vollständig von Glykämie erläutert und schlägt genetisch Nierengewebe Suszeptibilität bestimmt. In der Tat haben proteinurischen Diabetes-Patienten ohne fortgeschrittene Niereninsuffizienz normale Zahl von Glomeruli. Allerdings könnte reduziert glomerulären Zahl mit schneller GFR Rückgang einmal offenkundigen DN entwickelt in Verbindung gebracht werden. Kaufen Mitgliedschaft für Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel-Kategorie weiter zu lesen.